Pekerja penjagaan kesihatan menggunakan nota Subjektif, Objektif, Penilaian, dan Rancangan (SOAP) untuk menyampaikan maklumat bermanfaat dan teratur mengenai pesakit antara profesional. Nota SOAP disampaikan kepada beberapa orang, jadi jelas dan ringkas semasa anda menulisnya. Dengan menyenaraikan maklumat yang tepat dan diagnosis yang tepat, anda dapat membantu pesakit mendapatkan rawatan terbaik!
Langkah-langkah
Bahagian 1 dari 5: Menulis Subjektif
Langkah 1. Tanya pesakit mengenai gejala mereka
Bercakap dengan pesakit tentang bagaimana perasaan mereka untuk mendapatkan idea mengenai gejala yang mereka alami. Lihat apa itu Ketua Aduan (CC) mereka dan senaraikan di bahagian atas nota SOAP anda. CC akan membantu profesional perubatan lain untuk melihat keadaan pesakit sehingga mereka tahu apa yang diharapkan dari nota yang lain.
- Bahagian Subjektif dalam nota sabun anda adalah mengenai apa yang dialami pesakit dan bagaimana mereka menangani masalahnya.
- Beberapa contoh biasa termasuk sakit dada, selera makan berkurang, dan sesak nafas.
- Anda juga boleh berbincang dengan ahli keluarga atau pasangan untuk mendapatkan maklumat yang diperlukan.
Petua:
Sekiranya pesakit menyenaraikan banyak gejala, perhatikan apa yang mereka gambarkan dengan paling terperinci untuk mendapatkan idea tentang masalah yang paling membimbangkan.
Langkah 2. Gunakan akronim OLDCHARTS untuk mendapatkan maklumat berguna
OLDCHARTS adalah alat mnemonik untuk membantu anda mengingati soalan untuk ditanyakan kepada pesakit. Sebaik sahaja anda mengemukakan soalan untuk OLDCHARTS, senaraikan jawapan pesakit untuk memastikan nota SOAP tersusun. Perkara yang perlu diingat adalah:
- Permulaan: bilakah CC bermula?
- Lokasi: di mana CC?
- Tempoh: berapa lama pesakit terkena CC?
- Pencirian: bagaimana pesakit menggambarkan CC?
- Faktor pengurangan atau penurunan: adakah sesuatu yang membuat CC berasa lebih baik atau lebih teruk?
- Sinaran: adakah CC di satu lokasi atau adakah ia bergerak?
- Corak temporal: Adakah CC berlaku pada jangka masa tertentu?
- Keterukan: Pada skala 1-10, dengan 10 yang terburuk, bagaimana perasaan CC?
Langkah 3. Sertakan sejarah perubatan atau keluarga dalam laporan anda
Tanyakan kepada pesakit jika mereka mempunyai sejarah dengan keadaan perubatan atau pembedahan. Sekiranya berlaku, cuba sertakan tahun di mana mereka didiagnosis dan nama doktor yang melakukan sebarang pembedahan. Lihat apakah ada ahli keluarga yang mempunyai keadaan yang serupa atau apakah keadaan berlaku dalam keluarga untuk melihat apakah ada masalah genetik.
Tuliskan butiran yang penting bagi pesakit anda sekarang. Jangan sertakan sejarah perubatan lengkap untuk saudara-mara sekiranya tidak berkaitan
Langkah 4. Tuliskan sebarang ubat yang telah diambil oleh pesakit
Tanyakan apakah pesakit mengambil apa-apa, baik di kaunter atau preskripsi, untuk masalah utama mereka. Tuliskan nama ubat, dos yang tepat, cara pengambilannya, dan seberapa kerap ia digunakan. Senaraikan setiap ubat secara berasingan jika terdapat banyak.
Contohnya, anda boleh menulis: Ibuprofen 200mg secara lisan setiap 6 jam selama 3 hari
Bahagian 2 dari 5: Mengambil Objektif
Langkah 1. Catat tanda-tanda vital pesakit
Periksa nadi, pernafasan, tekanan darah, dan suhu pesakit dan tuliskan hasilnya dalam nota SOAP anda. Pastikan nombornya tepat dengan memeriksa semula jika kelihatan lebih tinggi atau lebih rendah daripada biasa. Pastikan untuk memberi label yang sesuai supaya profesional lain dapat melihat nombor dan memahaminya.
Bahagian Objektif nota SOAP merujuk kepada data yang anda kumpulkan dan ukur dari pesakit
Langkah 2. Tuliskan setiap maklumat yang anda kumpulkan dari ujian fizikal
Nilai kawasan yang dirawat oleh pesakit supaya anda dapat menulis pemerhatian terperinci mengenainya. Elakkan menulis gejala yang dirasakan oleh pesakit; sebaliknya, cari tanda objektif semasa anda melakukan fizikal. Pastikan nota anda jelas dan teratur agar tidak membingungkan orang lain yang membacanya.
Sebagai contoh, bukannya menulis, "sakit perut", anda akan menulis sesuatu seperti, "sakit perut ketika tekanan berlaku."
Petua:
Cuba buat nota pada helaian yang berasingan daripada terus memasukkannya ke dalam nota SOAP anda. Dengan cara itu, anda boleh menyusun nota dengan lebih banyak lagi.
Langkah 3. Sertakan sebarang keputusan dari ujian khas
Bergantung pada tahap keprihatinan pesakit, anda mungkin perlu menjalankan ujian tambahan, seperti sinar-X atau imbasan CT. Sekiranya pesakit anda telah menjalani ujian khusus, pastikan untuk memasukkan hasil yang boleh mempengaruhi rawatannya.
Sertakan cetakan sebarang data makmal atau gambar dari ujian makmal supaya profesional perubatan lain dapat melihatnya secara langsung
Bahagian 3 dari 5: Membuat Penilaian
Langkah 1. Catat sebarang perubahan masalah pesakit jika anda pernah melihatnya sebelumnya
Sekiranya anda bukan profesional perubatan pertama yang menemui pesakit, mereka mungkin sudah mempunyai nota SOAP. Cari sebarang perubahan dalam perhatian pesakit, dan pastikan anda menyenaraikan jika terdapat kesan positif atau negatif terhadap rawatan sebelumnya.
Contohnya, jika sebelum ini anda memberi ubat antibiotik, anda mungkin mencatatkan bagaimana kawasan yang terjejas kurang membengkak
Langkah 2. Senaraikan masalah pesakit mengikut urutan kepentingan
Sekiranya pesakit menyenaraikan banyak kebimbangan, mulailah mengaturnya dengan yang paling teruk di bahagian atas dan yang paling teruk di akhir. Sekiranya anda menghadapi masalah untuk menentukan masalah mana yang paling parah, tanyakan kepada mereka apa yang paling mereka minati.
Langkah 3. Perhatikan sebarang diagnosis yang boleh anda buat
Sekiranya terdapat diagnosis yang jelas untuk masalah tersebut, senaraikan segera setelah masalah tersebut terdapat pada nota SOAP anda. Sekiranya terdapat sebab yang berbeza untuk masalah tersebut, maka senaraikan semuanya sehingga pilihan yang paling mungkin adalah yang pertama. Lihat bahagian Subjektif dan Objektif pada nota sabun anda untuk membuat spekulasi apa yang menyebabkan masalah pesakit.
Anda mungkin tidak tahu dengan tepat apa yang menyebabkan masalah, jadi buat tekaan berdasarkan apa yang telah anda temui
Petua:
Cari diagnosis yang merangkumi pelbagai masalah sekiranya anda boleh. Pastikan anda menyenaraikan jika ada masalah yang boleh saling berinteraksi.
Langkah 4. Tuliskan alasan anda mengapa anda memilih setiap diagnosis
Nyatakan sebab yang tepat dari bahagian Subjektif dan Objektif nota SOAP anda dalam diagnosis anda. Sekiranya anda menulis keterangan untuk pelbagai diagnosis, pastikan untuk memasukkan yang boleh saling bertentangan.
Sentiasa tinggalkan keterangan sehingga profesional lain tahu mengapa anda membuat keputusan tertentu dengan rawatan anda
Bahagian 4 dari 5: Membuat Rancangan
Langkah 1. Nyatakan sebarang ujian yang harus dilakukan oleh pesakit seterusnya
Lihat diagnosis yang anda tulis di bahagian Penilaian pada nota SOAP, dan tentukan sama ada anda memerlukan lebih banyak ujian untuk mengesahkannya. Tuliskan sebarang ujian yang sesuai dengan setiap diagnosis mengikut urutan kepentingannya.
- Sebagai contoh, anda mungkin perlu melakukan imbasan sinar-X atau CT untuk menentukan sama ada terdapat lebih banyak sebab untuk kesakitan yang mendasari.
- Senaraikan apa yang harus dilakukan selepas ujian khas sama ada ujian positif atau negatif.
Langkah 2. Tuliskan terapi atau ubat yang harus dicuba oleh pesakit
Sekiranya anda yakin bahawa pesakit memerlukan pemulihan, seperti terapi fizikal atau mental, pastikan untuk menyenaraikan mana-mana yang boleh berlaku. Sekiranya ubat preskripsi lebih sesuai, maka tuliskan jenis ubat, dosnya, dan berapa lama pengambilannya.
Kadang kala, anda mungkin perlu melakukan pembedahan bergantung kepada tahap keprihatinannya
Langkah 3. Sertakan sebarang rujukan kepada pakar sekiranya diperlukan
Sekiranya jenis rawatan yang pesakit perlukan bukan keahlian anda, maka sertakan rujukan tentang siapa yang harus dihubungi seterusnya. Berikan nama untuk semua diagnosis jika anda masih mengecilkan penyebabnya. Biarkan pesakit mengetahui langkah-langkah seterusnya agar mereka dapat terus mengetahui.
Bahagian 5 dari 5: Memformat Nota SOAP Anda
Langkah 1. Sertakan umur, jantina, dan perhatian pesakit di bahagian atas nota
Di bahagian atas nota anda, tuliskan umur dan jantina pesakit. Seiring dengan usia dan jantina, tuliskan perhatian pesakit atau mengapa mereka datang untuk mendapatkan rawatan. Ini dapat membantu profesional perubatan lain untuk mendapatkan idea mengenai diagnosis atau rawatan dengan cepat.
Contohnya, anda boleh menulis, "Wanita berusia 45 tahun yang mengalami sakit perut," sebagai langkah pertama dalam nota SOAP anda
Langkah 2. Susun bahagian nota anda mengikut urutan
Tuliskan semua maklumat yang anda ambil semasa bekerja dengan pesakit. Pastikan menyimpan maklumat mengikut Susunan Objektif-Objektif-Pelan Penilaian supaya profesional perubatan lain yang melihat melalui nota SOAP tidak tersesat. Anda boleh memilih untuk menggunakan titik peluru atau menulis ayat penuh untuk nota selagi jelas dan ringkas.
Tidak ada format atau panjang yang diperlukan untuk kandungan dalam nota SOAP anda selagi mengikuti pesanan Subjektif-Objektif-Penilaian-Pelan
Petua:
Pastikan sebarang singkatan atau istilah perubatan yang anda gunakan mudah difahami sehingga tidak menimbulkan kekeliruan.
Langkah 3. Tulis atau taipkan nota SOAP bergantung pada tempat kerja anda lebih suka
Banyak sistem di klinik mempunyai borang selamat yang boleh anda isi di komputer anda sehingga maklumat dapat disebarkan dengan cepat. Walau bagaimanapun, tempat kerja anda mungkin memerlukan anda mengambil nota SOAP dengan tangan. Pastikan anda mengikuti format yang digunakan di tempat kerja anda agar tetap teratur.
Petua
Tidak ada syarat atau batasan panjang untuk nota SOAP. Pastikan semua maklumat ada dan senang dibaca
Amaran
- Sentiasa jaga bahagian anda agar tidak mengelirukan orang lain yang meninjau carta pesakit.
- Elakkan menggunakan terlalu banyak akronim atau singkatan semasa menulis nota SOAP anda kerana boleh membingungkan orang lain yang melihatnya.